知情同意书签字页

项目人员声明

我已告知该参与筛查者《基于互联网自取样宫颈癌筛查-管理模式的构建与应用》项目的背景、目的、步骤、风险及获益等情况,给予她足够的时间阅读知情同意书、与他人讨论,并解答了其有关研究的问题;我已告知该参与筛查者当遇到与项目相关的问题时可随时与( 现场负责人 )联系,遇到与自身权利/权益相关问题时随时与北京大学人民医院医学伦理委员会联系,并提供了准确的联系方式;我已告知该她可以无需任何理由退出本研究并将得到这份知情同意书的副本,上面包含研究者和她的名字。

获得知情同意的项目人员的签名(楷体):
Clara
获得知情同意的项目人员签名(电子版手写体):
日期:
2020/4/22
参与筛查者声明

我已被告知《基于互联网自取样宫颈癌筛查-管理模式的构建与应用》项目的背景、目的、步骤、风险及获益等情况。我有足够的时间和机会进行提问,我对问题的答复很满意。我也被告知,当我有问题、想反映困难、顾虑、对项目有建议,或想进一步获得信息,或为项目提供帮助时,应当与谁联系。我已经阅读这份知情同意书,并且同意参加本项目。我知道我可以在项目期间任何时候无需任何理由退出。我被告知我将得到这份知情同意书的副本,上面包含我和项目人员的电子签名。

筛查者签名(楷体)
日期:
2020/4/22